根據(jù)《昭通市醫(yī)療保障局 昭通市財(cái)政局關(guān)于做好2020年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金打包總額年終清算工作的通知》（昭醫(yī)�！�2021〕20號(hào)）要求，我縣2020年職工和居民醫(yī)保基金打包總額資金清算工作已結(jié)束，現(xiàn)公示如下：

一、清算標(biāo)準(zhǔn)

（一）清算數(shù)據(jù)來(lái)源

嚴(yán)格依照昭通市醫(yī)療保障局從醫(yī)保系統(tǒng)中提取的巧家縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年1—12月發(fā)生的原始診療數(shù)據(jù)進(jìn)行清算。

（二）清算政策依據(jù)

《昭通市醫(yī)療保障局 昭通市財(cái)政局關(guān)于做好2020年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金打包總額年終清算工作的通知》（昭醫(yī)�！�2021〕20號(hào)）、《巧家縣醫(yī)療保障局印發(fā)〈2020年巧家縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額打包分配方案〉的通知》（巧醫(yī)保通〔2020〕67號(hào)）、《昭通市醫(yī)療保障局關(guān)于落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)結(jié)余留用工作的補(bǔ)充通知》。

二、清算方法和原則

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支或結(jié)余情況按下列公式清算：

年終有結(jié)余的清算公式：年終清算可分配基金=合規(guī)費(fèi)用＋結(jié)余留用＋統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)中心端報(bào)銷(xiāo)相互抵扣后實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)。

合規(guī)費(fèi)用是縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用按照文件規(guī)定計(jì)算結(jié)余率（按7%結(jié)余率計(jì)算），精神�？漆t(yī)院或精神科按政策結(jié)算，扣除超次均、超日均或床日、實(shí)地檢查和智能審核違規(guī)費(fèi)用后費(fèi)用。

年終超總額的清算公式：年終清算可分配基金=2020年總額指標(biāo)+超總額分擔(dān)基金+統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)中心端報(bào)銷(xiāo)相互抵扣后實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)。

清算后，應(yīng)支付基金撥付不足的予以補(bǔ)足，已撥付超支的在2021年基金撥付中予以抵扣。

按照昭醫(yī)�！�2021〕20號(hào)要求，村衛(wèi)生室合規(guī)費(fèi)用優(yōu)先支付，不參與總額超支分擔(dān)，但參與結(jié)余留用分配；有條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也可不參與超支部分分擔(dān)。

三、清算情況

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保普通住院統(tǒng)籌基金清算結(jié)果

1.打包資金總額：2020年市級(jí)打包到縣域內(nèi)總額1252.67萬(wàn)元，超支市級(jí)調(diào)劑50.11萬(wàn)元、我縣上年度結(jié)余50.21萬(wàn)元，合計(jì)1352.99萬(wàn)元。

2.按總額分配方案提取5%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金62.6335萬(wàn)元、優(yōu)先支付集采藥品結(jié)余資金3.38萬(wàn)元（數(shù)據(jù)由基金管理股提供、按占比計(jì)算）后可使用分配資金1286.98萬(wàn)元。

3.按照清算方法合規(guī)統(tǒng)籌費(fèi)用為1383.73萬(wàn)元�？h域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院統(tǒng)籌費(fèi)用1370.43萬(wàn)元，違規(guī)費(fèi)用4.64萬(wàn)元（其中：超次均、床日統(tǒng)籌費(fèi)用1.98萬(wàn)元，實(shí)地檢查和智能審核1.85萬(wàn)元，單病種包干違規(guī)結(jié)算結(jié)余資金：0.81萬(wàn)元）。

4.超支調(diào)劑情況：2020年提取5%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后超支96.75萬(wàn)元，將風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金62.6335萬(wàn)元全部調(diào)劑后，仍超支34.12萬(wàn)元。

5.按超支分擔(dān)原則優(yōu)先�；鶎樱�鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可不參與超支分擔(dān)，超支分擔(dān)機(jī)構(gòu)分別應(yīng)為：縣人民醫(yī)院176100.09元、縣中醫(yī)醫(yī)院81542.47元、縣婦計(jì)中心（婦幼保健院）26.61元、巧家仁安醫(yī)院53045.2元、巧家興遠(yuǎn)醫(yī)院27446.82元、博仁精神病醫(yī)院108.49元、巧家天安醫(yī)院185.59元。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金清算結(jié)果

打包資金總額：2020年市級(jí)打包到縣內(nèi)總額27567.62萬(wàn)元。其中：統(tǒng)籌費(fèi)用26381.8萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)1041.82萬(wàn)元、家簽服務(wù)費(fèi)為144萬(wàn)元（由縣衛(wèi)健局提供家庭醫(yī)生簽約人數(shù)計(jì)算所得）；2019年統(tǒng)籌結(jié)余1092.65萬(wàn)元，統(tǒng)籌總額為27618.45萬(wàn)元。

縣域外就醫(yī)中心端報(bào)銷(xiāo)：統(tǒng)籌費(fèi)用1934.63萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)621.84萬(wàn)元。

其它支出費(fèi)：家簽服務(wù)費(fèi)為144萬(wàn)元、優(yōu)先支付集采藥品結(jié)余資金37.72萬(wàn)元。

縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可使用資金：扣除縣域外就醫(yī)中心端報(bào)銷(xiāo)和其它支出費(fèi)用后，統(tǒng)籌費(fèi)用為25502.01萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)419.98萬(wàn)元；按照巧醫(yī)保通〔2020〕67號(hào)提取5%統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金1275.10萬(wàn)元，可使用分配資金統(tǒng)籌費(fèi)用為24226.995萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)為419.98萬(wàn)元。

按照清算方法清算合規(guī)費(fèi)用情況：縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)統(tǒng)籌費(fèi)用23777.66萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)832.69萬(wàn)元。

結(jié)余或超支情況：基本統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)余449.33萬(wàn)元、大病保險(xiǎn)超支412.71萬(wàn)元。按照結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)的清算原則，大病保險(xiǎn)超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分擔(dān)，基本統(tǒng)籌結(jié)余資金根據(jù)醫(yī)保資金情況結(jié)余平衡合理留用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）相關(guān)說(shuō)明

縣醫(yī)療保障服務(wù)中心按照清算結(jié)果結(jié)合2020年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金撥付情況核實(shí)后多退少補(bǔ)，不足的予以補(bǔ)足，多撥付的從2021年撥付資金中予以扣回。

 

 

                         

 

巧家縣醫(yī)療保障局

2021年7月21日